Près de 15 000 amputations par an chez les diabétiques français. Par comparaison, pour un même nombre de diabétiques, le Canada n’en compte que 3 000. Pourquoi une telle différence ? Les réponses du Dr Sylvaine Clavel, diabétologue au Creusot.

« Ces chiffres sont probablement sous-estimés en France, constate le Docteur Sylvaine Clavel. Le pied diabétique est un problème médico-socio-économique majeur. Il est connu de tous, mais négligé et banalisé par la plupart d’entre nous, les professionnels de santé. Ce n’est pas le cas des autres complications du diabète, au niveau des yeux, du cœur ou des reins.»
Connu de tous en effet car un diabétique sur quatre aura un problème de pied au cours de sa vie, et 15 % des diabétiques en ont actuellement.
Négligé, car le signe principal de la neuropathie diabétique est… le silence ! Elle évolue sans bruit. Et c’est le facteur favorisant majeur des problèmes de pied. « Les patients n’en parlent pas et les soignants ne vont pas regarder les pieds d’un patient qui ne se plaint de rien ! » ajoute Mme Clavel.
Banalisé enfin, car les facteurs déclenchants des troubles trophiques du pied sont particulièrement simples : chaussures, semelles ou chaussettes mal adaptées, mycose entre les orteils, cors ou durillons… « Et quoi de plus banal que de parler de ce genre de choses, poursuit le Dr Clavel, quoi de plus banal que d’explorer les pieds ou les chaussures des patients ? »

Du fait de cette banalisation et de cette négligence, les problèmes de pied sont souvent diagnostiqués trop tard, au stade de la nécrose. Et en France, on a tendance à enlever rapidement tout tissu nécrosé, c’est plus simple et plus rapide pour le soignant. Or l’amputation est toujours un traumatisme. Les enquêtes montrent qu’après une amputation chirurgicale, 50 à 60 % des patients de plus de 65 ans décèdent dans les 5 ans, souvent par syndrome dépressif ou syndrome de glissement. L’image corporelle est perturbée, même pour un orteil. En outre, les risques après la chirurgie ne sont pas négligeables.
Un patient diabétique de 74 ans raconte : « J’avais une petite écorchure du pied qui ne guérissait pas, un chirurgien m’a parlé d’amputation, mais j’ai refusé. Si cette petite blessure ne cicatrise pas, comment voulez-vous que la plaie créée par l’amputation cicatrise ! On va ensuite m’amputer plus haut par tranches successives, comme un « saucisson » et pourquoi pas jusqu’au genou ! ».
Dans ce cas, il est effectivement préférable de chercher à obtenir une amputation spontanée avec « momification » des orteils nécrotiques pour limiter le geste chirurgical.

Dans le contexte de la prévention, le rôle des médecins généralistes est essentiel, car plus de 90 % des diabétiques sont suivis uniquement par eux. Un simple examen des pieds avec un monofilament ou un diapason permet de diagnostiquer la neuropathie. Quand elle existe, l’examen systématique des pieds et des chaussures à chaque consultation est primordial pour prévenir toute lésion.
Cette prévention passe par une sensibilisation des professionnels de santé et par l’éducation des patients à surveiller leurs pieds.
« Notre objectif est surtout d’obtenir la participation active du patient et de sa famille explique Mme Clavel. En outre, quand un patient a un problème de pied, on a tout à gagner à le soigner en ambulatoire. L’hospitalisation augmente le risque d’infections nosocomiales, elle coûte cher et elle réduit la participation active du patient. »
L’organisation des soins en réseaux multidisciplinaires, médicaux et paramédicaux, facilite cette prise en charge. « Dans ce contexte, le nombre de patients traités pour des problèmes de pied a diminué de 60 % en 10 ans dans notre région, conclut le Dr Clavel, réduisant significativement le nombre d’amputations ! »

La neuropathie diabétique (atteinte des nerfs) est en cause dans 90 % des problèmes de pied chez le diabétique. Un patient sur deux souffre également d’une macroangiopathie (atteinte des artères).
Les 10 % restants sont liés à une atteinte artérielle isolée.

Dr Marion Meney
Date de publication : mars 2005